Příkrmy (komplementární výživa)

Jedná se o pevnou a tekutou stravu, která slouží k přechodu od plně mléčné stravy (mateřské mléko ev. náhradní kojenecká výživa, formule) k modifikované stravě pro dospělé. Příkrm je zaváděn z důvodu, kdy plně mléčná strava již přestává pokrývat výživové požadavky dítěte. Na konci 1.roku většina kojenců příkrmy přijímá asi polovinu energetického příjmu.

Kdy zahájit?
Příkrmy je třeba začít zavádět u kojených i nekojených dětí mezi ukončeným 4. měsícem věku (17 týdnů) a ukončeným 6. měsíce věku dítěte (26. týdnů). U kojených dětí zavádíme příkrmy spíše ke konci tohoto intervalu (většina doporučení udává za ideální výlučné kojení do 6.měsíce věku), u nekojených dětí dříve vzhledem k tomu, že nejsou přítomny výhody z výlučného kojení. Dříve v rámci intervalu zavádíme také například při neprospívání dítěte či hladu při neomezeném kojení.
Zavádění příkrmů po ukončeném 6.měsíci vede ke zvýšenému riziku nedostatečné výživy, anémie a poruch příjmu potravy.

Nezbytnou podmínkou pro zahájení podávání příkrmů je adekvátní úroveň psychomotorického vývoje – dítě musí udržet hlavu ve stabilizované poloze, koordinovat ruce, oči a ústa při hledání, uchopení a vkládání potravy do úst, musí být schopné polykat a tolerovat tuhou stravu.

Pzn. Existuje rozpor mezi doporučením gastroenterologů o výlučném šestiměsíčním kojení a názorem alergologů na nutnost respektování tzv. imunologického okna neboli fenoménu orální tolerance mezi 4. a 6. měsícem, kdy by kojenec měl dostat prakticky „vše“ včetně lepku. Důležité tedy je uvědomit si, co je období imunologického okna. Je to období, kdy se kojenec v rámci prevence rozvoje alergií má setkat s většinou potravin tak, aby byla navozena jejich tolerance. Neznamená to ovšem, že je nutné každému dítěti od 4 měsíců začít zavádět masozeleninový příkrm, ovocný příkrm, kaše, … hned v plných porcích. U výborně prospívajícího kojeného dítěte lze začít s tzv. ochutnáváním, tedy jednou lžička vařené mrkve, podruhé lžička brambory, potřetí lžička… Plné příkrmy pak následně od 6 měsíců, především s neoddalováním zavedení lepku. Vysoký podíl kojení v období zavádění příkrmů má přitom velmi pozitivní efekt.

Pro zavádění příkrmu u nedonošených dětí (narozených před 37. týdnem těhotenství) je postupováno následovně: U dětí narozených po 35. dokončeném týdnu těhotenství je doporučeno postupovat jako u dětí donošených. U dětí narozených před 35. týdnem těhotenství lze zavádět příkrm 5-8 měsíců od data jejich narození, ne dříve než po ukončeném 3. měsíci (13. týdnu) korigovaného věku dítěte (od vypočteného termínu porodu). Zavádění příkrmu je u každého nedonošeného dítěte posuzováno individuálně, a to v závislosti na celkovém stavu dítěte (zdravotní stav, psychomotorická zralost, prospívání apod.). 

Čím krmit?

Neexistují jednoznačná doporučení pro přesnou skladbu příkrmů. Je to do značné míry ovlivněno kulturními zvyklostmi. V našich podmínkách se zpravidla zahajuje zeleninovým příkrmem, později masozeleninovým a dále ovocným, následně obilnou kaši a jogurtem, nejprve se jedná o jednodruhové pyré, postupně kombinace.
Alternativní přístup je volen například v USA, kde je kladen velký důraz na časné zahájení podávání potravin s obsahem železa (a zinku). Jedná se především o maso a kaše fortifikované železem.

Některé zásady:

• Nesolit, nesladit
• Výrobky z tvarohu kvůli vysoké náloži bílkovin nejsou vhodné pro děti do konce prvního roku života.
• Tvrdý sýr může být součástí KV od 6.–9. měsíce. Měkké sýry kvůli nižší kalorické denzitě by se měly podávat do 9. měsíce omezeně.
• Vařené maso 3-5krát týdně (zpočátku 20g, od 7.měsíce 35g)
• Ovoce a zelenina denně
• Dieta by měla obsahovat dostatečné množství tuku. Naopak by neměly být nabízeny nápoje s nízkou nutriční hodnotou, jako je čaj, káva, sladké nápoje, soda. Je doporučována pouze omezená nabídka džusů, protože jejich konzumace vytlačuje nutričně bohatší jídla.
• Strava s obsahem lepku by měla být zaváděna do jídelníčku nejpozději do ukončeného 7. měsíce věku dítěte, optimálně ještě v době, kdy je dítě zároveň kojeno. 
• Podávání neupraveného kravského mléka: doporučení ve vyspělých evropských zemích se liší, mnohé země nedoporučují podávání před koncem 1. roku života. Nejpodstatnějším důvodem je nízký obsah železa v neupraveném kravském mléce a jeho nízká absorpce. Jako nepodkročitelná hranice pro podávání neupraveného kravského mléka je udáván 9.měsíc. Vždy by se mělo jednat o mléko plnotučné. Optimálnější je po 1. roce života podávání speciálních mlék pro batolata, která navazují na počáteční nebo pokračovací formule.

Výčet možných potravin:

• Zelenina:
  brambory, batáty, topinambury, mrkev, brokolice, bulva fenyklu, cuketa, chřest, dýně, patison, kukuřice, hrášek, špenát (listy bez stonků), mangold (listy bez stonků), lilek, zelené fazole, pórek, květák, pastinák, petržel, celer, růžičková kapusta
• Ovoce:
  jablka, hrušky, meruňky, broskve, švestky, banány, avokádo, papája, borůvky, citrusy v malém množství: sladké mandarinky (dužina), sladké pomeranče (dužina), jahody, mango
• Přílohy, obiloviny a výrobky z nich:
  brambory, batáty,
  rýže (ne naturální tmavá) – rýžové těstoviny, neochucené rýžové plátky
  jáhly – jáhlové vločky, jáhlová mouka
  pohanka – celá, lámanka, vločky, pohankové těstoviny, pohanková mouka
  kukuřice – polenta, kukuřičné těstoviny, neochucené kukuřičné plátky
  pšenice – pšeničný chleba, pšeničné tukové bílé pečivo (jen občasně)
  necelozrnný kuskus (těstovina z tvrdé pšenice),
  bulgur (loupané a obroušené zrno pšenice),
  necelozrné klasické pšeničné těstoviny nevaječné,
  špalda – kernotto, necelozrnná špaldová mouka, špaldové necelozrnné pečivo
  žito – žitný křehký chléb, žitný chléb, žitno-pšeničný chléb, žitná necelozrnná mouka, kamut /kamutová necelozrnná mouka,
  ječmen – ječné kroupy
  quinoa – merlík čilský, používá se jako obilovina,
  čirok loupaný – loupaná zrna, čiroková mouka necelozrnná
• Maso
  mladé hovězí, kuřecí, krůtí, telecí, libové vepřové, králík, jehněčí, sladkovodní ryby (candát, okoun, pstruh, sumec, štika, úhoř), mořské ryby (losos, tuňák, makrela)
• Tuky
  panenský olivový olej, lněný olej, agávový olej, dýňový olej, řepkový olej

Recepty
Odkaz na zajímavé recepty zde

Jak postupovat?

• Dle našich zvyklostí se začíná s příkrmem v obědové době (zpravidla masozeleninový příkrm), dále následuje svačina dopoledne (ovoce), odpolední svačina (jogurt), dále večeře (kaše) a naposledy snídaně. Cílem je navodit pravidelný režim snídaně – svačina – oběd – svačina – večeře.
• Jednotlivé dávky se přidávají s rozestupem asi 2 týdnů (ev. více)
• Je vhodné zvykat dítě na nové potraviny postupně, na počátku podávat pyré jednodruhové, později nové potraviny přidávat do již známých

Jaké množství?

Zpočátku malé množství, které se zvětšuje s věkem dítěte i při pokračujícím kojení. Je nežádoucí dítě překrmovat, jelikož by to mohlo vést k nežádoucímu zvýšenému přibývání na váze. Dítěti by mělo být umožněno přerušení krmení ve chvíli, kdy dává najevo, že nechce jíst. Úvaha o zvýšeném příjmu potravy před nočním spánkem za účelem delšího spánku je neopodstatněná.

Jakou by měly mít příkrmy konzistenci?

• Postupné zvyšování konzistence stravy s věkem s respektováním požadavků kojence a jeho schopností (psychomotorický vývoj, přítomností dentice,…)
• Kojenec může dostávat postupně pyré, rozmačkanou, mletou a semisolidní stravu (tabulka 2)
• V 8. měsíci může většina dětí dostat stravu do ruky („finger food“)
• Ve 12 měsících může většina dětí konzumovat stravu jako zbytek rodiny, s omezením stravy, která by mohla způsobit vdechnutí (syrová mrkev, oříšky,…)

Jak krmit?

• Krmit by se dítě mělo v polosedě (polohovací lehátko), jakmile sedí, pak v židličce u stolu, nejlépe společně s rodinou či alespoň maminkou, udržovat verbální a oční kontakt s dítětem
• Minimalizovat rozptylování při jídle
• Od počátku je třeba dítěti vytvořit pravidelný režim
• Plynulé a pomalé krmení s ohledem na projevy hladu a sytosti, dítě do jídla nenutit. Co bude dítě jíst, rozhoduje dospělý, kolik bude snězeno, určuje dítě.
• Je nutné si uvědomit, že dítě potřebuje až 11 kontaktů s potravinou, aby ji začalo tolerovat (tedy je nutné danou potravinu nabízet opakovaně)
• Jestliže dítě odmítá jídlo, zkusit jiné kombinace, chuť a texturu
• Doba krmení nemá přesáhnout 15–30 minut, pokud není dítě nasyceno, je třeba zvážit dokrmení (kojení, mléko z láhve)
• Technika podávání KV: vhodná lžička je kávová nebo čajová, plošší se hodí pro první pokusy o krmení, hlubší je výhodnější pro pokusy dítěte jíst samostatně, držadlo má být kratší a silnější. Lžička by měla být z nerez kovu nebo nezávadné umělé hmoty, která je vhodnější pro děti zvýšeně vnímavější na teplotu stravy. Strava má být nabízena v zorném poli dítěte, lžička naplněná zpola je vedena od spodu do středu obličeje. Lžíci vložíme na střed jazyka a lehkým tlakem na přední třetinu jazyka se stimuluje posun sousta horním rtem ze lžičky. Lžíce je opatrně vyjmuta z úst tak, aby nedošlo k podráždění dásní a dotyku zubů.

Zdroje

NEMLÉČNÁ VÝŽIVA KOJENCŮ A BATOLAT (PŘÍKRMY), MUDr. Pavel Frühauf, CSc., Pediatr. prax, 2006; 5: 253–255

DOPORUČENÍ PRO PRAXI – KOJENECKÁ VÝŽIVA, Ospdl ČLS JEP, dostupné zde

Doporučení k zavádění komplementární výživy (příkrmu)u kojenců, MZČR, dostupné zde

Praktické dětské lékařství, Šebková, Zíma a kolektiv, Grada, Praha 2020

Doporučení Pracovní skupiny dětské gastroenterologie a výživy ČPS pro výživu kojenců a batolat (duben 2014), dostupné zde